Si un asegurado precisa una intervención quirúrgica por una dolencia urgente, aunque no corra riesgo inmediato su vida, la aseguradora no puede denegarle esa asistencia.
La póliza de seguro de enfermedad/hospitalización cubría el riesgo de asistencia médico quirúrgica en régimen de hospitalización en toda clase de enfermedades o lesiones, aunque se había excluido de la cobertura el glaucoma. También se establecía que la aseguradora asumía la necesaria asistencia hospitalaria urgente, de acuerdo con las previsiones de la propia póliza; para esos casos se establecía que el asegurado debería solicitar el servicio mediante llamada telefónica o acudiendo directamente a un centro de urgencias permanente que el asegurado tuviese establecido.
Sin embargo, al asegurado en una revisión de glaucoma se le descubre un desprendimiento de retina que necesita de intervención quirúrgica urgente. Lo puso en conocimiento de la aseguradora por vía telefónica, pero la compañía le respondió que no tenía cubierto el glaucoma y que necesitaba un documento que acreditara que dicha enfermedad no había sido producida por el glaucoma.
Finalmente, el asegurado decide operarse con un oftalmólogo de su confianza y posteriormente reclama los gastos de la intervención a la aseguradora.
Urgencia vital por pérdida de un órgano fundamental
La sentencia de primera instancia acogió íntegramente la demanda, razonando que se estaba ante una urgencia vital, que justificaba que el paciente acudiese a otros centros distintos de los concertados y, por el contrario, no se conciliaba con la petición de documentación realizada por la aseguradora, que optó por recurrir.
Finalmente, la AP de Asturias concluye que la intervención tenía carácter urgente, motivada por la dolencia. En primer lugar, no guardaba relación con el glaucoma y en segundo, porque la “urgencia vital” no puede equipararse exclusivamente al peligro de inmediato fallecimiento, al riesgo de supervivencia del paciente, sino también a la pérdida física o funcional de los órganos fundamentales de una persona. Por lo tanto, el recurso de la aseguradora se desestima porque la póliza “no podrá excluir las necesarias asistencias de carácter urgente”, declarando correcta la actuación del asegurado.
La sentencia concluye que “en realidad, lo que se produce es una denegación de asistencia por la demandada, que ante un caso de urgencia vital, niega esta consideración a la dolencia que sufría el demandante, trata de anudarla a un riesgo que figuraba excluido cuando ninguna relación tenía con él, y la exige una documentación que resulta incompatible con esa máxima urgencia. Y ante esta respuesta, estaba justificada la conducta del demandante de acudir a otro centro hospitalario, como así hizo de inmediato, siendo de cargo de la aseguradora el abono de los gastos causados”.
